ELETTROFISIOLOGIA di: Giuseppe Coppola

Studio elettrofisiologico endocavitario (SEE)

È un esame invasivo che studia il sistema elettrico del cuore, responsabile dell’origine e della conduzione degli impulsi elettrici che permettono al cuore di contrarsi e svolgere la propria funzione.

Quando il sistema elettrico del cuore presenta delle anomalie, o per disturbi di formazione e/o di conduzione dell’impulso, possono verificarsi aritmie cardiache che possono manifestarsi con un battito troppo accelerato, troppo lento oppure irregolare, causando sintomi quali palpitazioni, difficoltà nel respiro, vertigini, perdita di coscienza.

Questo esame consente la diagnosi precisa del meccanismo e della sede dell’aritmia e rappresenta la base per un corretto trattamento.

Le aritmie cardiache possono essere causate da diversi meccanismi:

•presenza di una via elettrica anomala (fascio accessorio);

•presenza di un circuito elettrico di rientro;

•presenza di un focus che scarica impulsi ad alta frequenza o impulsi disorganizzati che fanno contrarre il cuore in maniera rapida e irregolare;

•cattivo funzionamento delle strutture da cui originano gli impulsi elettrici normali , quali il nodo del seno e il nodo atrio-ventricolare.

PROCEDURA

Si introducono dei cateteri attraverso le vene femorali e, se necessario, attraverso la vena succlavia, dopo aver somministrato un anestetico locale; il paziente è pertanto cosciente durante l’esecuzione dell’esame.

I cateteri vengono posizionati a livello cardiaco sotto la guida dei raggi X e posizionati nell’atrio destro, nel ventricolo destro, nel setto interatriale (fascio di His) e nel seno coronarico per registrare l’attività elettrica del cuore.

In particolare, lo studio permette di valutare la presenza e l’esatta origine di ritmi irregolari e di verificare l’efficacia dei farmaci nel controllare le aritmie.

La durata dell’esame è in media di 30-45 minuti.

Al termine in base ai risultati dello studio si possono verificare diverse condizioni:

•Lo studio elettrofisiologico non evidenzia alcuna aritmia. È possibile che i sintomi non siano dovuti a disturbi del sistema elettrico del cuore.

•L’aritmia indotta ed individuata può essere eliminata tramite l’ablazione transcatetere. Qualora necessaria e possibile, sarà la prima opzione proposta. Nel caso in cui dovesse emergere la necessità d’impiantare un pacemaker o un defibrillatore automatico si procederà all’intervento nella stessa o in una successiva seduta.

•L’aritmia non può essere eliminata con gli interventi sopra descritti. In tal caso verrà prescritta una terapia farmacologica.

RISCHI E POSSIBILI COMPLICANZE

L’incidenza delle complicanze, pur essendo molto bassa, dipende dai diversi meccanismi e luoghi d’origine delle aritmie, così come dalla presenza di particolari patologie (cardiopatia, scompenso cardiaco, arteriopatia, coagulopatia, etc.).

Le complicanze che si possono verificare con maggiore frequenza sono:

•Danneggiamento dei vasi attraverso i quali sono introdotti i cateteri (ematoma, tromboflebite, trombosi venosa profonda, fistola artero-venosa, dissezione arteriosa). Queste complicanze sono di solito curabili con terapia medica e riposo a letto e solo raramente richiedono trasfusioni o interventi chirurgici.

•Danneggiamento del polmone (pneumotorace) che si verifica durante la puntura della vena succlavia sinistra e che talvolta richiede l’applicazione di un drenaggio.

Le complicanze cardiache si verificano molto raramente e sono:

•versamento pericardico che generalmente si risolve in breve tempo e con terapia medica; un versamento di notevole entità causato da una perforazione delle pareti cardiache può causare conseguenze più gravi (tamponamento cardiaco, morte) e può richiedere un intervento chirurgico;

•bradicardia dovuta a danneggiamento del nodo del seno o del nodo atrio-ventricolare (blocco atrio-ventricolare); se persistente e di grave entità necessita di un impianto di pacemaker definitivo;

•aritmie ventricolari maligne che richiedono cardioversione elettrica e in casi molto gravi possono causare arresto cardiocircolatorio;

•embolie periferiche dovute alla mobilizzazione di piccoli trombi che possono causare disturbi della circolazione a vari livelli (arti inferiori, rene, cervello).

Ablazione transcatetere

L'ablazione trans catetere è una procedura terapeutica invasiva deputata al trattamento e all’eliminazione di diverse aritmie cardiache attraverso la creazione di lesioni mirate, in seguito all’erogazione di energia (radiofrequenza, crioenergia ecc…) sul sito o sulla via anomala che causano l’aritmia.

Tale procedura viene eseguita dopo un altro esame, lo studio elettrofisiologico, che consiste nella valutazione del sistema elettrico del cuore e che è la base per la successiva caratterizzazione ed eliminazione dell’eventuale aritmia presente.

Come funziona l'ablazione trans catetere?

L’ablazione trans catetere viene eseguita attraverso l’erogazione di energia (la radiofrequenza determina un riscaldamento del tessuto bersaglio, la crioterapia un congelamento) da un particolare elettrocatetere (ablatore), di materiale plastico, che viene introdotto generalmente attraverso la vena femorale (in altri casi può essere utilizzato l’approccio trans aortico retrogrado o la puntura del setto interatriale per raggiungere le camere sinistre) e portato, sotto guida fluoroscopia (raggi X) all’interno del cuore; l’erogazione di energia comporta la genesi della “lesione curativa”, differente in base alla sorgente energetica usata.. Il catetere viene posizionato nel punto dove, basandosi su quanto desunto dal precedente studio elettrofisiologico, appare più facile ottenere l’interruzione dell’aritmia; con questa metodica la lesione viene indotta solamente nei punti coinvolti nella genesi dell’aritmia e non si danneggia il tessuto miocardico normale.

Come avviene la procedura?

La maggior parte delle ablazioni trans-catetere viene eseguita a paziente cosciente e pertanto il paziente può in ogni momento comunicare con il medico operatore, riferendo qualsiasi eventuale disturbo. La procedura tuttavia, nella maggior parte dei casi, non comporta particolare sintomatologia se non una lieve sensazione di bruciore durante l’erogazione della radiofrequenza o di dolore e/o cefalea in corso di isolamento delle vene polmonari con crioenergia. Per la buona riuscita è fondamentale la collaborazione del paziente, il quale deve muoversi il meno possibile (soprattutto durante le erogazioni di radiofrequenza) al fine di evitare dislocazioni del catetere ablatore, evenienza che potrebbe incidere negativamente sull’esito della procedura stessa.

Le complicanze sono le stesse dello studio elettrofisiologico.

La nota importante è che l’ablazione presenta maggiori percentuali di successo nel controllo e nell’eradicazione delle aritmie rispetto la terapia farmacologica tanto che gli ultimi documenti di consenso e linee guida la pongono, nella maggior parte dei casi, come terapia di prima scelta nel trattamento delle aritmie.

La cardiostimolazione

E’ una branca interventistica della cardiologia che si occupa del trattamento di particolari aritmie attraverso l’impianto di un dispositivo che collegato ad uno o più cateteri permette, nel caso del pacemaker, la stimolazione artificiale del cuore (in caso di patologici rallentamenti) o, nel caso del defibrillatore, l’interruzione di aritmie minacciose per la vita.

Il pacemaker

Il Pace Maker definitivo è un dispositivo in grado di erogare impulsi elettrici al fine di regolarizzare il battito cardiaco in tutti quei pazienti in cui si renda necessario, per la presenza di sintomi secondari a frequenza cardiaca eccessivamente bassa. La bradicardia patologica (battito eccessivamente lento) può essere secondaria o ad un'alterata formazione dell'impulso elettrico (es. malattia del nodo del seno, blocchi seno-atriali) o ad una anomala conduzione dello stesso all'interno del sistema di conduzione elettrico del cuore (es. blocchi atrioventricolari).

Come avviene l'impianto del pacemaker?

Il posizionamento del pacemaker viene eseguito in anestesia locale , a paziente cosciente e collaborante. La prima parte dell'impianto riguarda il posizionamento degli elettrocateteri all’interno del cuore; il loro numero può variare da uno a tre a seconda del tipo di dispositivo che è necessario impiantare (tre nel caso dello stimolatore biventricolare utilizzato nel trattamento dell’insufficienza cardiaca in specifici pazienti). Gli elettrocateteri vengono inseriti all'interno di una vena (succlavia o cefalica, generalmente sinistre, a seconda dell'anatomia del singolo paziente e delle preferenze dell'operatore) selezionate mediante una delle diverse tecniche disponibili.

Una volta introdotti nel sistema venoso, gli elettrocateteri vengono spinti sotto guida fluoroscopica (raggi X) all'interno delle camere cardiache (atrio destro, ventricolo destro, seno coronarico) e, mediante l'ausilio di computer analizzatori, posizionati nei punti dove sentono meglio l'attivitá cardiaca e dove riescono a stimolare il cuore utilizzando la minore energia possibile (per favorire una maggiore durata del dispositivo). Dopo aver verificato la stabilità dei cateteri e dei loro parametri elettrici, essi vengono fissati al muscolo sottostante e successivamente collegati al pacemaker; i generatori dei modelli di ultima generazione sono di dimensioni particolarmente contenute, e vengono alloggiati sottocute attraverso una piccola incisione che viene successivamente richiusa con filo di sutura (spesso riassorbibile, quindi senza la necessitá di successiva rimozione dei punti). Un impianto di pacemaker dura mediamente dai 45 ai 90 minuti. Il dispositivo viene controllato, generalmente, dopo un mese dall’impianto e poi annualmente.

Le complicanze (rare) piú frequentemente legate alle manovre di impianto sono la formazione di un ematoma locale in sede di impianto (che generalmente si riassorbe spontaneamente in alcuni giorni), un possibile danno dei vasi venosi utilizzati per l'accesso (con conseguente trombosi ed eventuale flebite), eventuale pneumotorace in caso di puntura della vena succlavia (passaggio di aria all'interno della cavitá pleurica, nella maggior parte dei casi asintomatico ed autorisolventesi, raramente richiedente posizionamento di drenaggio temporaneo), eventuale versamento pericardico secondario a perforazione della parete miocardica degli elettrocateteri (evenienza molto rara, che in qualche caso può richiedere posizionamento di drenaggio temporaneo).

Il defibrillatore impiantabile

Il defibrillatore automatico impiantabile (ICD) è un dispositivo creato per trattare aritmie ventricolari potenzialmente pericolose per la vita del paziente. I pazienti candidati a ricevere tale dispositivo sono quelli sopravvissuti a un arresto cardiocircolatorio, quelli affetti da cardiopatie potenzialmente a rischio di sviluppare aritmie ventricolari pericolose e da tachicardie ventricolari non trattabili in maniera alternativa. Oltre a una funzione antitachicardica , i defibrillatori hanno anche una funzione antibradicardica e sono pertanto in grado di funzionare come un comune pacemaker.

L'impianto del defibrillatore segue le stesse fasi dell'impianto di pacemaker.

Il posizionamento del defibrillatore viene eseguito in anestesia locale , a paziente cosciente e collaborante. L’impianto dura mediamente dai 45 ai 90 minuti. Il dispositivo viene controllato, generalmente, dopo un mese dall’impianto e poi ad intervalli variabili in base al quadro clinico del paziente.

Le complicanze sono le stesse relative all’impianto pacemaker.

In determinate condizioni, è possibile eseguire l’impianto di un defibrillatore interamente sottocutaneo; questo particolare dispositivo, non necessita di cateteri endovascolari e la tasca di alloggiamento viene ricavata nel fianco del paziente.

Il catetere, necessario per la defibrillazione (questo dispositivo non permette di stimolare il cuore), viene, da un lato connesso al dispositivo e, dall’altro, tunnellizzato sottocute in sede para sternale. Questo tipo di intervento viene condotto in anestesia generale.

Il nostro Centro

Esperienza cinquantennale in ambito di cardiostimolazione.

Si eseguono impianti di pacemaker/defibrillatori mono, bi e tricamerali.

Recentemente è stata acquisita la tecnologia del defibrillatore sottocutaneo.

Da qualche anno, il centro, eroga prestazioni in ambito elettrofisiologico e d in particolare esegue: studi elettrofisiologici endocavitari, ablazioni trans-catetere con radiofrequenza di tachicardie parossistiche sopraventricolari (tachicardie da rientro nel nodo atrio-ventricolare, tachicardie da rientro atrioventricolare, Sindrome di Wolff-Parkinson-White) e di Flutter atriale istmico eseguibile con tecnica tradizionale e, recentemente, anche con tecnologia microfidelity (MI-FI).

Recentemente è stata acquisita la tecnologia necessaria per eseguire l’isolamento delle vene polmonari con crioenergia, indicata per il trattamento della fibrillazione atriale.

A breve sarà disponibile la tecnologia necessaria per l’esecuzione dei mappaggi elettroanatomici, fondamentali per il trattamento di aritmie complesse.

Il centro inoltre dispone di un ambulatorio convenzionato con il S.S.N. preposto al follow up, al trattamento dei pazienti affetti da aritmie ed alla selezione dei pazienti necessitanti di interventi e/o di ricovero presso la nostra unità operativa. L’accesso all’ambulatorio di diagnosi e cura delle aritmie si esegue mediante prenotazione presso il C.U.P. della nostra azienda ospedaliera.